奈良県香芝市　居宅介護支援　ライフステーション

介護関係の申請書

介護申請書

◆介護保険申請書　　
（最初に香芝市に申請を出すときの書類）　

◆居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　　

◆介護予防福祉用具購入費支給申請書　　

住宅改修申請書

◆住宅改修が必要な理由書　　
・記入例　　

（償還払い用）　 工事終了後全額支払　翌月に9割支給

◆1-2　償還払い　申請書（申請前）（改修前に提出）　　

◆6-5　支給申請書（改修後）（改修後に提出）　　

※工事終了後、改修費用全額を施工業者に支払いし、翌月に本人の口座に
　施工費の9割の金額が戻ってきます。
　


（受領委任払い用）　工事終了後1割を支払 残額の9割は工事事業者が申請
※２０万円が限度

◆3-2　受領委任払い　申請書（申請前）（改修前に提出）　　

◆4　　受領委任払取扱誓約書（改修前）（改修前に提出）　　

◆7-5　受領委任払支給申請書（改修後）（改修後に提出）　　

※工事終了後、工事費用の1割（本人負担分）を施工業者に支払い。
　残額の9割分は、施工業者が市に請求します。

◆葛城市の住宅改修申請書